“미래를 선도하는 청소년의 창의 발전소”

개인정보 수집 및 활용 동의서

■개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수 집 항 목 (필수항목)	단체명(이름), 연락처, 주소, 이메일주소, 사업자등록번호(생년월일), 사업자등록증 사본
수집·이용목적	본인 및 단체 확인, 시설사용 신청 현황 확인
개인정보의 보유 및 이용기간	수집하는 개인정보는 기관의 원활한 업무처리를 위한 목적으로만 사용되며, 처리목적이 달성된 경우 지체없이 파기 합니다. 다만, 필요시 개인정보보호법 등 관련법령의 규정에 의거 신청서 및 등록정보는 2년간 보존합니다.
개인정보 제공동의 거부권리 및 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없으나, 본인확인 및 안내사항 전달이 어려워 사용시설 이용에 불편함이 있을 수 있습니다.

본인은 하남시감일청소년문화의집의 "개인정보 수집 및 이용"에 관한

내용을 모두 이해하였으며, 개인정보 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

동의□   미동의□

20     년       월       일

작 성 인 :                 (인 또는 서명)

※ 기타 개인정보 처리에 관한 상세한 사항은 「개인정보보호법」을 참조하시기 바랍니다.

하남시감일청소년문화의집 귀중

	“미래를 선도하는 청소년의 창의 발전소”
	서 약 서
하남시감일청소년문화의집을 이용함에 있어 본인(단체 또는 법인)은 다음 사항을 준수하고, 이를 위반할 경우 발생하는 손해에 대해 책임질 것을 서약합니다. 다 음 1. 「하남시 청소년 수련시설 설치 및 운영에 관한 조례」 및 시설사용 수칙을 준수한다. 2. 이용시설 및 부대시설을 보호ㆍ유지하고 이를 훼손하였을 때에는 즉시 원상 복구 또는 손해배상을 한다. 3. 사용자가 사용시설 이용기간 동안 발생한 사건·사고에 대한 민ㆍ형사상 일체의 책임은 서약자가 지기로 한다. 4. 이용자와 실제 이용자가 다르게 운영 되는 일 또는 타인(단체 또는 법인)에게 권리양도, 전대행위 등을 하지 않는다. 년 월 일 서 약 자 : (인) 하남시감일청소년문화의집 귀중

		“미래를 선도하는 청소년의 창의 발전소”
		시 설 사 용 신 청 서
신청인	성 명					전화번호
						E-mail
	단체명					생년월일 (단체시, 사업자등록번호)
	주 소
	사 용 인 원		청 소 년		명		성 인			명	합 계	총			명
사 용 일 시			년 월 일					시부터 ~ 시까지 총 시간
행 사 내 용
이 용 시 설			활동할감1 □ 활동할감2 □ *사용시설에 체크 해 주세요.
준 수 사 항			정치적, 종교적, 영리 목적의 집회에 사용할 수 없습니다. 시설이나 비품 등의 파손 시 원상복구 또는 변상하여야 합니다. 지정된 부대시설 외 물품은 대여가 불가합니다. 사용시설 내 홍보물 부착은 불가하며 현수막은 지정된 곳에만 부착 가능합니다. 이용 후 정리 정돈 및 점검하여야 합니다. 음식물 반입을 금지합니다. (음료 포함) 사용 후 정리정돈 및 쓰레기 분리수거는 필수입니다. 하남시감일청소년문화의집 내부 및 감일공공복합청사, 감일문화공원은 금연구역으로 지정되어 있으니 금연해 주시기를 바랍니다.
대 관 신 청 절 차			시설사용 일정상담 → 신청서 제출 → 심의 승인 통보 → 시설사용 확정
			※ 시설사용 신청 변경 및 취소는 사용일 5일 전까지 ‘변경·취소 신청서’ 제출
신청인은 하남시감일청소년문화의집의 시설사용 규칙에 동의하며, 성실히 이행하겠습니다. 동의□ 미동의□
위와 같이 시설사용을 신청합니다. 작 성 일 : 20 년 월 일 신 청 인 : (서명) 하남시감일청소년문화의집 귀중

		“미래를 선도하는 청소년의 창의 발전소”
		시 설 사 용 (변 경 · 취 소) 신 청 서
신청인	성 명			전화번호
				E-mail
	단체명			생년월일 (단체시, 사업자등록번호)
	주 소
신 청 사 용 일 시			년 월 일		시부터 ~ 시까지 총 시간
이 용 시 설			활동할감1 □ 활동할감2 □ *사용시설에 체크 해 주세요.
변 경 내 용			변 경 전			변 경 후
변 경 · 취 소 사 유
위와 같이 시설 사용 (변경·취소) 신청합니다. 작 성 일 : 20 년 월 일 신 청 인 : (서명) 하남시감일청소년문화의집 귀중